O papel do Plano Individual de Intervenção...resumo de UCCC Montemor, Mestrinho

O papel do Plano Individual de Intervenção no Planeamento da Alta em Cuidados Continuados – O Modelo da Unidade de Convalescença de S. João de Deus

(Nelson Mestrinho, Enfermeiro)

PALAVRAS-CHAVE

Plano Individual de Intervenção, objetivo geral, objetivos específicos, qualidade de vida e expetativas.

RESUMO

A preparação da alta do utente de cuidados continuados tem início no dia do acolhimento do utente na unidade. No acolhimento, a Equipa deve verificar quais as expetativas do utente com o internamento e qual o seu conceito de qualidade de vida, uma vez que este conceito condicionará toda a reabilitação do utente na Unidade, assim como deve servir de elemento de referência para a elaboração do objetivo geral do internamento.

Se utente X procura com a estadia numa Unidade (expetativa/conceito de qualidade de vida para o utente), o objetivo geral deverá ser definido em função da mesma e desta forma é criado o seguinte objetivo: “Que o utente ganhe autonomia nas AVD’S”.

Há um fator importante no meio deste processo que se prende com a expetativa da família, muitas vezes diferente daquela que o utente possui. Se a família não tiver condições para receber o utente em casa se este não sair da Unidade autónomo, esta questão terá que ser explanada no momento do acolhimento. Qual o motivo para tal afirmação? Há ausência de cuidador (demasiado idoso, com problemas de saúde, em idade ativa e única fonte de rendimento, sem conhecimentos na prestação de cuidados)? A casa não tem condições habitacionais, com barreiras arquitetónicas que inviabilizam o regresso do utente? Condições económicas deficientes? Poucos conhecimentos do cuidador para a prestação de cuidados?

As respostas a estas questões serão tidas em consideração na elaboração dos objetivos específicos do PII, motivo pelo qual é necessário envolver a família desde o início em todo o processo. É informada a família e o próprio de que será avaliado nas próximas 48 horas pela Equipa da unidade e é marcada a reunião de aprovação e discussão do PII para uma semana depois da entrada do mesmo na unidade.

A primeira semana na unidade é de grande importância, uma vez que permite avaliar as potencialidades do utente e fazer a projeção do que poderá acontecer nos 30 dias seguintes. A Equipa reúne em Reunião Multidisciplinar, discute o caso e constrói-se o PII. No caso anterior, na avaliação inicial do utente deve ser utilizada uma Escala de Avaliação das AVD’S (por exemplo, o Índice de Barthel).

O Score da Admissão corresponde ao estado atual do utente, sendo que o Score Pretendido no Final dos 30 dias é o que a Equipa pensa que o utente conseguirá atingir. O objetivo específico criado será: “Que o utente passe de um Score de Barthel de 60 para 90 no espaço de 30 dias”. Quando é apresentado o PII à família, é mostrada esta tabela e referido que a Equipa tenciona dar alta ao utente se este objetivo for atingido no espaço de 30 dias e prorrogar o internamento se atingir pelo menos o Score de 80. Como será lógico, na grande maioria das vezes a melhoria dos utentes não é tão evidente, motivo pelo qual é necessário construir uma meta menos ambiciosa no primeiro PII. Contudo, a concretização ou não dessa primeira meta menos ambiciosa do primeiro PII, deve servir para informar a família da possibilidade de haver ou não prorrogações do tempo de internamento ou transferências de tipologia, assim como também, da alta para o domicílio, por não ser possível reabilitar mais o utente e não existirem critérios de transferência.

Do exposto nos pontos anteriores, entra o papel do Gestor de Caso na comunicação ao cuidador/família do sucesso do utente na unidade, assim como do feedback da Equipa face à evolução do utente, normalmente com a periodicidade semanal. A família é assim envolvida em todo o processo.

O PII é assim o instrumento de programação da alta nas unidades e é utilizado como “ferramenta compromisso” entre o utente/cuidador e Equipa. Uma vez que é negociado e explicado à família, a alta é um processo transparente, onde todos sabem com o que devem contar.

A decisão do momento da alta dá-se quando os objetivos são atingidos ou, quando não atingidos, no momento em que utente/cuidador e Equipa consideram, por via da negociação, não ser mais vantajoso para o utente a permanência na unidade, altura em que se opta pela transferência ou alta para o domicílio, com ou sem suporte. Esta escolha relaciona-se sempre com a existência de objetivos cujas metas não foram cumpridas. Um exemplo disso é a ida para casa com apoio domiciliário ao nível da higiene, relacionada com a não evolução da utente neste item do Índice de Barthel.